SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini
:
Nama :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Pendidikan :
Alamat :
dengan ini menyatakan sesungguhnya
saya :
1. Berkelakuan baik
dan tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan.
2. Tidak dalam
kedudukan sebagai pengurus/anggota partai politik.
3. Tidak pernah
diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai PNS/Anggota TNI/Polri maupun pegawai swasta.
4. Tidak
berkedudukan sebagai Calon/PNS.
5.
Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara
Kesatuan Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh Pemerintah.
Demikian pernyataan ini saya buat
dengan sesungguhnya dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia
menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila dikemudian hari
terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
Pacitan, 25
September 2013
Yang membuat
pernyataan,
Materai
Rp.
6.000,-
(......................)