Surat Pernyataan Keaslian Dokumen

SURAT PERNYATAAN KEASLIAN DOKUMEN

Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama                             :
Tempat / Tanggal lahir     :
Alamat                           :

No. Telp.                       :

Kualifikasi Pendidikan   :
IPK                              :
Akreditasi                     :
Unit Kerja Penempatan :
Lokasi Mengikuti Ujian:

Dengan ini kami menyatakan bahwa semua data yang kami sertakan  dalam surat pernyataan ini adalah benar dan bersama ini pula kami lampirkan 3 (tiga) set :

1. Kartu Peserta Ujian Asli
2. Surat Lamaran ditulis tangan / tinta hitam bermaterai Rp.6000,-
3. Daftar Riwayat Hidup ditulis tangan dan ditempelkan foto ukuran 3 x 4
4. Foto Copy Ijasah / transkrip yang dilegalisir
5. Surat Keterangan Catatan Kepolisian yang masih berlaku
6. Surat pencari kerja / Kartu Kuning
7. Surat keterangan kesehatan dari RS. Pemerintah
8. Surat Pernyataan bermaterai 6000 tidak berkedudukan sebagai PNS
9. Pas Foto ukuran 3 X 4 sebanyak 5 ( lima) lembar
10. Surat Keterangan tidak mengkonsumsi narkoba dari unit pelayanan kesehatan Pemerintah.
11. Surat pengantar dari pejabat yang berwenang / tempat melakukan validasi (lokasi mengikuti ujian )
12. Surat pernyataan dokumen validasi bermaterai Rp 6000

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar- benarnya agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya dan apabila dikemudian hari ternyata surat pernyataan saya ini tidak benar saya siap mengundurkan diri sebagai CPNS / PNS dan / atau siap menerima sanksi hukum sesuai ketentuan peraturan perundangan yang berlaku

Pacitan, ………………..

Yang Membuat Pernyataan,

Materai 6000

( Nama Lengkap)