Surat Pernyataan Belum Menikah

SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

            Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a                        :   

Jenis Kelamin               :  

Tempat/Tgl. Lahir         :   

Warga Negara              :   

Agama                        :   

Pekerjaan                     :   

Tempat Tinggal             :   

            Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa sampai saat ini saya belum pernah menikah dengan siapapun baik secara Adat, Hukum Agama, maupun Hukum Negara. Dan benar-benar masih perjaka (Bujang) / gadis (Perawan).

            Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila surat pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia dituntut sesuai dengan Hukum dan Undang-undang yang berlaku.

                                                                                    Pacitan,  26 Agustus 2012

Yang menyatakan,

(.................... )