Surat pernyataan tidak terikat kerja

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama                               : .........................................................................................

Tempat dan tanggal lahir    : .........................................................................................

Agama                              : .........................................................................................

Alamat                               : .........................................................................................

menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya tidak sedang terikat wajib kerja dengan instansi/perguruan tinggi lain.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

                                                                            .........., ................................ 2012

Yang membuat pernyataan,

.....................................