Laman

Sabtu, 25 Agustus 2012

Contoh surat keterangan domisili usaha


                
FORMULIR  ISIAN

 SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA


N a m a                                    :  …..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..
Tempat/tgl. Lahir                      :  …..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..
Jenis Kelamin                           :  …..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..
Kewarganegaraan                    :  …..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..............
A g a m a                                 :  …..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…...
Nomor KTP                             :  …..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…...

A l a m a t                               : …..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..….

                                                  …..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..….   


Benar pada saat ini membuka/mempunyai usaha sebagaimana tersebut dibawah ini :

Nama Perusahaan                   :  …..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..……..…
Jenis Usaha/Klas                    :  …..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..……..…
Alamat Perusahaan                 :  …..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..……..…
                                                  ………………………………………………………………..
Akte/Tanda bukti Pen-
dirian Perusahaan                   : …..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..……..…
Jumlah Karyawan                  : …..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..……..…
Penanggung Jawab                : …..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..……..…

Demikianlah surat keterangan domisili usaha ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

                                                                           Pacitan , ……………………….
                                                                                                            Tanda Tangan Pemohon                    


                                                                                                _____________________________
                                                                              
    (…………………………… ……)                                          (………………………………..)                                                                            

Mengetahui

Camat, Kecamatan Pamulang 




                                                ______________________________
                                                   NIP    :



Tidak ada komentar:

Poskan Komentar