FORMULIR ISIAN

SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA

N a m a : …..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..

Tempat/tgl. Lahir : …..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..

Jenis Kelamin : …..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..

Kewarganegaraan : …..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..............

A g a m a : …..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…...

Nomor KTP : …..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…...

Benar pada saat ini membuka/mempunyai usaha sebagaimana tersebut dibawah ini :

Nama Perusahaan : …..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..……..…

Jenis Usaha/Klas : …..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..……..…

Alamat Perusahaan : …..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..……..…

………………………………………………………………..

Akte/Tanda bukti Pen-

dirian Perusahaan : …..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..……..…

Jumlah Karyawan : …..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..……..…

Penanggung Jawab : …..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..……..…

Demikianlah surat keterangan domisili usaha ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pacitan , ……………………….

Tanda Tangan Pemohon

_____________________________

(…………………………… ……) (………………………………..)

Mengetahui

Camat, Kecamatan Pamulang

______________________________

NIP :