Contoh surat pernyataan resmi cpns

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini ,

Nama                                       : xxxx

Tempat dan tanggal lahir            : Pacitan, xxx

Agama                                     : Islam

Alamat                                     : Dsn.Krajan Rt./Rw.01/01 Ds.Sambong Kec./Kab.Pacitan

Dengan ini menyatakan:

1.      Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah

mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan suatu tindak pidana kejahatan;

2.  Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil/Anggota Tentara Nasional Indonesia/Anggota Kepolisian Negara, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta;

3.  Tidak berkedudukan sebagai Calon/Pegawai Negeri Sipil dan Calon/Anggota Tentara Nasional Indonesia atau Calon/Anggota Kepolisian Negara;

4.      Tidak menjadi anggota dan atau pengurus partai politik;

5.      Bersedia ditempatkan di wilayah tempat mendaftar;

6.      Bersedia tidak pindah lokasi kerja sebelum masa kerja mencapai 5 (lima) tahun;

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa paksaan dari pihak manapun dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataaan ini tidak benar.

Pacitan, 07 Agustus 2012

Yang membuat pernyataan,

(............)